El necesario cambio de paradigma en Salud Mental

 

 

                 
 

Hoy, Día Mundial de la Salud Mental quiero compartir mis palabras en el Congreso del Colegio de Enfermería de Gran Canaria: "Haciá la recuperación".

Quería comenzar con un poema de Piedad Bonnet, que además de ser una inmensa poeta colombiana, es superviviente del suicidio de su hijo cuando contaba 28 años de edad después de vivir un problema de salud mental que terminó en este fatal desenlace. Un poema de su libro "Lo terrible es el borde".

 

LAS CICATRICES

No hay cicatriz, por brutal que parezca,

Que no encierre belleza

Una historia puntual se cuenta en ella,

Algún dolor. Pero también su fin.

Las cicatrices, pues, son las costuras de la memoria,

Un remate imperfecto que nos sana dañándonos. La forma

que el tiempo encuentra de que nunca olvidemos las heridas.

 

Empiezo mi intervención de esta forma deliberadamente, para situar el nudo, y es que las personas con problemas de salud mental somos personas heridas, algunos tenemos cicatrices, otros, heridas abiertas y cualquier proceso de recuperación se debería pensar desde esta premisa.

La forma en que nos miréis siempre determinará nuestra realidad y los procesos que se pongan en marcha para transformarla, en el mejor de los casos, o para acallarla en el peor.

Pero evidentemente si en lugar de personas heridas, se nos convierte en diagnósticos donde se borra nuestra identidad y nuestra subjetividad, ahí la recuperación se aleja y el estigma y los prejuicios ocupan su lugar.

Estas Jornadas se llaman “Hacia la recuperación en salud mental” y esto nos indica un camino, algo en movimiento, una transformación quizás lenta para lo que nos gustaría, pero un cambio al fin.

El estado de las cosas es una realidad que duele, donde la coerción y la vigilancia en lugar de los cuidados están en el centro, y este es el cambio de paradigma que tanto hace falta en salud mental, justamente para que la recuperación sea posible.

Necesitamos un Sistema de Salud Mental que esté centrado en los cuidados de las personas a las que atiende y que se aleje cada vez más de la violencia y del control, solamente desde ahí las personas podrán mejorar.

Pero para llegar a este cambio de paradigma, tendremos que recorrer un camino juntos, profesionales y personas con problemas de salud mental, porque solamente nuestra unión permitirá que se alumbre algo nuevo, más acorde con un Sistema Democrático en el que supuestamente estamos.

La mejora de los cuidados no solamente repercute en nuestro colectivo, también mejora sustancialmente el bienestar de los profesionales y les  permite una mayor satisfacción con su trabajo. Ejercer buenos tratos siempre será mucho más saludable para vosotros que ejercer violencia o dañar, aunque esas no sean vuestras intenciones.

Hace unos días leía en el libro “Malestamos” de Marta Carmona y Javier Padilla que en estos momentos, en que el significante “salud mental” pulula de forma masiva por todas partes, las personas más dañadas estamos peor atendidas que nunca, porque parte de los pocos recursos que disponíamos han ido a parar a estos malestares de la época que se deberían atajar, según sus autores de forma colectiva con transformaciones sociales profundas y no en salud mental. Es decir una politización del malestar para que las personas puedan vivir mejor.

La primera pregunta que nos deberíamos hacer, en este camino que estamos transitando, es si es posible la recuperación sin recursos, sin dotación económica.

La respuesta para mi es tajante, no hay recuperación posible sin recursos adecuados. Subrayo la frase recursos adecuados y la iré desgranando.

Es una realidad sangrante, por lo menos en Madrid lo es, que la salud mental comunitaria, la más próxima y cercana a las personas, cada día tiene menos recursos, mientras que el escaso presupuesto se desvía cada día más a dispositivos hospitalarios, crecen las camas en unidades de agudos, mientras que los Centros de Salud Mental que deberían ser la base de la atención del sufrimiento psíquico se van dejando caer.

Es decir, estamos virando otra vez al modelo manicomial, contrariamente a lo que hacen los países más avanzados donde han disminuido las camas en unidades hospitalarias y a las personas se las atiende cada vez más en su entorno más próximo. Incluso con recursos alternativos como las casas de crisis.

Por lo tanto, el modelo es sustancialmente insuficiente para dar una atención adecuada a las personas que acuden, mucho más con padecimientos graves. Esta falta de inversión repercute en la forma en que se atiende el sufrimiento, los profesionales están saturados, no pueden ver a sus pacientes con la temporalidad que deberían, no pueden ofrecer tratamientos psicoterapéuticos para poner en palabras esas heridas que traen y la solución ante este panorama es la fuerte medicalización y el abandono a la que los pacientes se ven sometidos.

La escucha que necesitamos se ve sustituida por el fármaco como forma de taponar el malestar. Está estadísticamente demostrado que a menos tiempo que el profesional dispone para escuchar a sus pacientes la cantidad de fármacos que prescribe es mayor.

Sabemos que los fármacos, aunque en algunos momentos son necesarios, no curan, el paradigma biologicista que dice que los problemas de salud mental son causa de nuestros desequilibrios bioquímicos se ha ido demostrando una estafa, sostenida todavía hoy en el tiempo de la mano de profundos intereses económicos en manos de la industria farmacéutica.

Hemos ido viendo el fracaso de esta forma de pensar el malestar psíquico y las consecuencias en la cronificación y en los bajos porcentajes de recuperación de las personas, sometidas a fuertes tratamientos farmacológicos durante décadas, con graves afectaciones por sus efectos secundarios en su salud y en su calidad de vida y que al final terminan segregadas y apartadas de la sociedad.

Este planteamiento deja bajo la alfombra las causas reales de nuestro sufrimiento, las violencias que hemos vivido, el desamparo y los traumas que hemos padecido, unidos a otros padecimientos sociales que muchas veces son consecuencia directa de nuestros problemas de salud mental y que agravan nuestras dificultades, como son la pobreza y la precariedad.

Tener un problema de salud mental y ser pobre en muchas ocasiones  están indisolublemente ligados.

A veces en algunos foros me dicen que soy un ejemplo de recuperación y aunque yo no me considero ejemplo de nada, creo que debo decir que he sido afortunada, porque no he sufrido todo este abandono y toda la violencia que muchos de mis compañeros han sufrido.

Desde que tengo veinte años he sido escuchada por una psicoanalista, tratada con palabras y no con fármacos, he podido descubrir de dónde vienen mis daños, los malos tratos, los abusos sexuales que sufrí en mi infancia y como todas estas violencias han dejado una huella profunda en mi biografía.

El poner en palabras todas estas heridas me ha permitido reconstruirme, encontrar un lugar en el mundo, nacer como sujeto de pleno derecho y ser la persona que soy hoy. Aunque la cicatriz siga estando no duele tanto.

Mi psicoanalista me ha atendido una media de dos veces por semana durante 29 años porque tanto daño como yo porto necesitaba tiempo y palabras para ser nombrado.

El sistema es tan perverso que muchas veces en entornos de profesionales me dicen que yo no puedo tener una psicosis, o que soy psicótica pero poco. Es decir que a fin de cuentas muchos de ellos no creen en la recuperación y que la causa de que yo esté tan recuperada es que lo mío no era tan grave, en lugar de pensar que he tenido otros soportes y que como consecuencia he podido fortalecerme de una forma a la que no han tenido acceso muchos compañeros. Pueden preguntar a mi psicoanalista cómo llegué a su consulta.

Lo grave en realidad es no creer que otra forma de atender el malestar psíquico es posible y  quepuede funcionar bastante mejor que la iatrogenia que se lleva haciendo tantos años.

Pero sigamos hablando del fracaso del abordaje biologicista actual, porque lo curioso y otra vez perverso del tema es que se achaca la cronicidad y la falta de mejora a las personas que se atiende.

Tantos testimonios de pacientes a los que se les acusa de vagos, de que no se esfuerzan lo suficiente y de los dos grandes mantras de la Psiquiatría, la falta de “conciencia de enfermedad” y la falta de “adherencia al tratamiento”.

Hay una enfermera de salud mental a la que yo admiro mucho, mi querida Raquel, y a la que tuve la suerte de formar hace un tiempo que me dijo dos términos con los que no puedo estar más de acuerdo. Sustituir “conciencia de enfermedad” por “conciencia del profesional”, y “adherencia al tratamiento” por “adherencia a los derechos humanos”.

El término conciencia de enfermedad siempre me ha resultado curioso, primero porque en sí mismo no se puede equiparar la enfermedad somática a los problemas de salud mental.

Una persona, puede tener una crisis, recuperarse y seguir con su vida, luego no son comparables. Tampoco hay una forma precisa de hacer un diagnóstico como en la enfermedad física, más bien son acuerdos de la época que a veces se desvanecen como la espuma. No hay cosa más inestable que el diagnóstico psiquiátrico.

Y en segundo lugar porque ¿de verdad se piensa que las personas con un problema de salud mental grave no son conscientes de su sufrimiento?

Lo que pasa que de alguna forma se están rebelando frente a un sistema que no reconoce sus daños, que les acusa de enfermos, les segrega por su sufrimiento y les culpabiliza, además de tratarles con violencia.

El otro concepto es el de “adherencia al tratamiento”, otra vez la responsabilidad está en el paciente. ¿Tener adherencia a un tratamiento que te daña o a un profesional que no te trata bien es algo malo?

¿La responsabilidad está siempre del lado del eslabón más débil de la cadena?

Es un mantra que no hace preguntarse al profesional si hay algo que no está haciendo bien, si está dañando a la persona que está tratando, si lo que le está ofreciendo no es lo que  necesita. Todas las preguntas se taponan, igual que el fármaco tapona nuestro malestar.

Estos dos conceptos se pronuncian desde el poder, desde este desequilibrio de poderes que padecemos.

Yo que he tomado psicofármacos durante muy poco tiempo en mi vida os puedo decir que el momento en que me he encontrado peor en mi existencia ha sido cuando un psiquiatra me recetó una dosis estándar de neurolépticos. Creí que me moría. Los dejé porque me estaban causando más sufrimiento que alivio y os aseguro que la vida en las condiciones en que me dejó aquel fármaco no tendría ningún sentido para mí.

Veo a mis compañeros tan medicados, que se duermen por las esquinas, tienen enormes efectos secundarios, no pueden leer porque son incapaces de concentrarse, y no me gustaría vivir esa vida.

Otra vez me doy cuenta de lo afortunada que he sido, de no estar psiquiatrizada en el peor sentido de la palabra, de saber rechazar lo que me hace daño, he tenido siete psiquiatras diferentes. Porque no estaba sola, siempre he estado acompañada y protegida.

Pero también por encontrarme a lo largo de mi vida con buenos profesionales, humanos, que me han dado un lugar de sujeto, que me han escuchado, que llegado el momento me han dado la mínima dosis posible de fármacos para que yo pudiera seguir con mi vida y que también me han acompañado para retirármelos en el momento adecuado, cuando ya no los necesitaba. Profesionales que me han dejado elegir mi propio camino, como dueña de mis procesos que soy y de mi propia vida.

Las personas con problemas de salud mental, tenemos heridas muy profundas  en nuestros vínculos primordiales, el profesional se tiene que colocar del lado de la reparación y no del daño, porque si se coloca del lado de ese daño que ya traemos, vuelve a abrir  heridas y se produce lo que yo siempre llamo la retraumatización de las personas.

No hay mayor iatrogenia que recibir daño de las personas de las que esperas recibir ayuda o cuanto menos, comprensión.

Por eso al principio hablaba de recursos adecuados, aquí quería poner el acento. Necesitamos un mayor número de profesionales, pero formados en humanización, no necesitamos un ejercito de profesionales que sigan ejerciendo las mismas violencias.

Y violencia no sólo es atar en una unidad de agudos, o medicarte contra tu voluntad, o ingresarte involuntariamente. Violencia es también sobremedicar, no escuchar, psicoeducar a personas adultas, imponer tu criterio sobre la vida de alguien, no dejarle tomar sus propias decisiones y colocarte como su principio de realidad en el lugar de saber lo que le conviene. Violencia es decirle a alguien cómo se tiene que vestir o cuándo se tiene que duchar.

Todas estas son violencias que se ejercen diariamente sobre las personas con problemas de salud mental, pero que muchas veces no se reconocen como tales porque se está pensando en el supuesto “bien” de la persona pero curiosamente sin contar con ella.

Todas estas acciones llevan a la infantilización, a la falta de autonomía y consiguiente dependencia de las diferentes instituciones, además de agrandar el daño y las heridas de las personas con lo cuál estamos alejando la recuperación que debería ser la meta.

Hasta aquí hemos puesto en cuestión las cosas que no funcionan, o aquellas que deberían cambiar para llegar a esa gran palabra que es la recuperación.

Ahora vamos a tratar de poner un poco de luz y de hablar de posibles cambios que podrían allanar el camino, pero para ello debemos hacernos una pregunta imprescindible ¿Qué es estar recuperado en salud mental? ¿Es una curación milagrosa, es no sufrir más? ¿Qué queremos decir con esto?

La recuperación es un proceso, más bien diría que es un camino donde cada uno está en una parte de este viaje, que no implica que no vayas a sufrir ninguna crisis nunca más, pero sí que dispones de más herramientas para superarlas e integrarlas en tu vida. Que dispones de un saber sobre lo que te ha ocurrido y una teoría sobre sus causas. Y también implica tener un proyecto de vida satisfactorio para cada persona.

Todo esto nos da una primera idea, que la recuperación no es una receta, que no sirve lo mismo para todos, que es un proceso personal y que hay que saber acompañarlo, porque para cada una de las personas con las que trabajáis un proyecto de vida satisfactorio significará una cosa diferente.

Que no haya recetas universales no significa que no podamos construir una forma de atender a las personas que fomente su recuperación, todo lo contrario, asumir que cada persona va a necesitar algo diferente, porque tienen historias distintas y sus avatares en la vida han sido muy diferentes es ya dar los primeros pasos para que las cosas cambien a mejor.

Para construir un sistema en el que las personas se puedan recuperar necesitamos una forma integral de atención, con los diferentes agentes implicados trabajando en equipo, pero con la persona en el centro y eso significa que contamos con ella y no la dejamos al margen.

Necesitamos una atención clínica adecuada, es decir que los servicios de Psiquiatría acompañen en sus momentos difíciles a las personas, con medicación si hace falta pero con la mínima dosis posible para que los pacientes puedan continuar con sus vidas. Y también que la desprescripción sea una realidad cuando la medicación no es necesaria. Porque la medicación para toda la vida es también un mito que sigue dañando.

Nos encontramos muchos casos de pacientes que quieren bajar sus dosis de fármacos, o que quieren retirarse un inyectable porque están mejor o porque sienten que les hacen daño, pero muchos médicos se niegan y no tenemos que olvidar que es un derecho que nos asiste.

Y en esto también flaqueamos, para la recuperación necesitamos una fórmula más garantista de derechos. La vulneración de nuestros derechos humanos es algo sistemático y que sigue en una suerte de repetición, donde parece que no hay salida.

También necesitamos que se ofrezcan tratamientos psicoterapeúticos para poder sanar las heridas, pero no desde un lugar de poder del terapeuta, sino desde una autentica escucha lo más horizontal posible y que acoja la subjetividad de las personas.

Ofrecer, no es imponer, pero cuando tienes un problema de salud mental grave, cuando la vida te ha roto, es un alivio poner en palabras qué es lo que no funciona en tu existencia, qué es lo que te ha pasado y cómo construir una forma posible de vida para ti.

Otra pata muy importante para la recuperación es la parte social que está muy abandonada, es decir un sistema de servicios sociales que realmente funcione, que proporcione los recursos adecuados a las personas para vivir vidas dignas de ser vividas. Que la precariedad deje de ser una de las características de pertenecer a nuestro colectivo.

No nos olvidemos que el estigma social, del que hablaremos más adelante, repercute directamente en que 9 de cada 10 personas con discapacidad por problemas de salud mental no tengan trabajo. Esto es una injusticia social de las que pocas veces se habla pero que hay que poner encima de la mesa.

No tener empleo o pensiones dignas (esto daría mucho que hablar) para las personas que no pueden trabajar implica ser pobre, implica estar condenado a depender de familiares que a veces te dañan, pero sobre todo te condena a una falta de autonomía y de vida propia, una vida absolutamente infantilizada y esto es un gran impedimento para la recuperación.

Hay muy pocos compañeros que tengan acceso al trabajo, hay muy pocos compañeros que tengan pensiones que les permitan vivir de forma independiente.

Sin un apoyo social suficiente, donde se pongan recursos, no es posible llevar una vida que sea vivible, qué proyecto de vida vas a poder hacer si no tienes para comer o tienes que vivir con tus padres con 50 años, cuando en muchas ocasiones las familias son parte de la causa del problema de salud mental que tienes. Sin la transformación de la realidad que tenemos no es posible la recuperación.

Se está llevando a cabo en este momento un estudio sobre el impacto de las olas de calor de este verano en nuestro colectivo, que se ha visto muy afectado entre otras cosas por nuestra precariedad. Porque las vacaciones no entran dentro de las posibilidades económicas de la mayoría de personas con problemas de salud mental.

A veces cuando se habla de nosotros, cuando los profesionales habláis de nosotros, no sois conscientes de vuestros privilegios.

Si la sociedad nos estigmatiza y no nos permite acceder a un empleo digno, si los empleos a los que se nos avoca son empleos alienantes en muchas ocasiones. Algunos incluso hacen enfermar a las personas y acaban en crisis, si las pensiones no dan para vivir, si no se permite aportar a cada persona desde el lugar que pueda hacerlo ¿Qué clase de sociedad tenemos?

Pues una sociedad productivista, donde el que se sale de esas casillas está fuera y acaba excluido. Y la exclusión y la recuperación nunca podrán ir de la mano.

Y ahora vamos a centrarnos en un tema del que no se puede dejar de hablar si estamos tratando la recuperación, el estigma que recorre a las propias instituciones de salud mental y que están en la base muchas veces del trato que recibimos que tampoco fomenta la recuperación.

Nadie está libre del estigma, de hecho, hace unos años se hizo una encuesta cuyos datos afirmaron que los profesionales de salud mental eran el colectivo social que más estigma tenía respecto a las personas con problemas de salud mental.

Muchos servicios están pensados desde la presunción de la violencia, cuando es un concepto completamente falso, somos cinco veces menos violentos que los que se llaman “normales”. Pero desde ahí se nos ata, se llama a la policía en algunos ingresos, los guardias de seguridad están en los servicios de Psiquiatría.

Hay que hacer una reflexión profunda sobre el estigma que también afecta gravemente a las instituciones, de forma personal, pero también colectiva.

Por eso creo que es imprescindible la figura del par, agente de apoyo mutuo o peer to peer, integrado en el sistema, para poder dar nuestra visión sobre lo que daña y crear juntos una forma de atención más respetuosa.

En España es una figura relativamente nueva, en Reino Unido ya hace mucho tiempo que están incorporados en el sistema y esto repercute en la recuperación por dos vías.

Por un lado, dar una visión externa a la institución, una versión de alguien que ha sufrido esos procesos y que sabe muy bien lo que daña y lo que alivia, que además tiene un saber experiencial muy valioso y que muchas veces se desprecia.

Y a la vez ofrecer nuestra experiencia a los compañeros que están pasando por momentos difíciles pudiéndoles aportar esperanza, que se puede salir de ahí, que uno se puede recuperar. Una de las cosas que suelen repetir las personas que han pasado por un problema de salud mental grave es “ojalá en los momentos peores alguien me hubiera dicho que había pasado por algo parecido a lo mío y que se podía salir”.

La aportación del par en salud mental es una parte incalculable del proceso, pero la institución se resiste de forma defensiva, cuando es sumar para lograr un doble objetivo por un lado que las personas logren recuperarse y eso nos llevará indiscutiblemente a tener una sociedad mejor. Nuestro bienestar  repercutirá en el bienestar colectivo y nos hará mejores.

¿Cuál es el miedo a que nos incorporemos y trabajemos juntos? ¿Es una cuestión de miedo, de miedo a perder el poder? Si es justamente la forma en que se ejerce el poder la que daña tanto.

¿No deberíamos luchar juntos por el bien común? ¿Es miedo a perder vuestros puestos de trabajo? Si vamos a realizar funciones absolutamente distintas y juntos podemos sumar tanto para el bienestar de las personas.

No quería dejar de hablar tampoco de la importante función de dos campos profesionales que me parecen tan importantes en salud mental: los terapeutas ocupacionales y vosotros, los profesionales de enfermería, además de los acompañantes terapéuticos.

Tenéis una función importantísima en los procesos de recuperación de las personas si trabajáis desde el acompañamiento y del respeto, de ese acompañar uno por uno.

He visto personal de enfermería en algunos Centros de Salud Mental que han significado la recuperación de pacientes, que han estado ahí cuando las personas lo necesitaban, que han salvado a chicos muy jóvenes de la cronificación y les han permitido salir del sistema de salud mental.

Porque sí, de la rueda del Sistema de Salud mental se puede salir si se hace un buen trabajo, sobre todo las generaciones más jóvenes.

He visto profesionales de enfermería que han estado sosteniendo procesos, sosteniendo retirada de fármacos, creyendo en las personas, dándoles valor, escuchándoles sin ese rol de clínico, simplemente haciendo lo más importante que es estar a nuestro lado acompañando.

Personas que han apostado por los sujetos con los que trabajaban, que han creído en su recuperación. Que han estado en un parque sosteniéndoles o tomando un café, o acompañándoles a urgencias para que no acabaran atados porque el trabajo no solamente está en los despachos, hay que reinventarse y no tener miedo de trabajar en la Comunidad.

Los problemas de salud mental no son en sí mismos problemas sanitarios, son problemas que tienen que ver con los vínculos, generar buenos vínculos desde el apoyo y la comprensión, generar relaciones más saludables posicionándoos del lado de vuestros pacientes es un camino absolutamente reparador.

Si hay un problema vincular, la reparación vincular siempre será el mejor camino.

Vivimos un momento de crisis, los trabajadores más lucidos empiezan a reconocer que lo que cimentaba su práctica no les sirve, están viendo que no saben todo lo que creían que sabían, porque ven que no funciona y muchos se están enfrentando a su impotencia.

Se está empezando despacio a querer escuchar el discurso en primera persona, cada vez más, yo por lo menos cada día me encuentro con más profesionales así.

Las crisis son oportunidades de cambio, a veces permiten una transformación y en salud mental hace mucha falta.

Repensar las causas del malestar, poner de relieve la vida y el deseo de las personas, ejercer buenos tratos, escuchar, no aferrarse al poder, renunciar a la violencia, dejarse atravesar por esta necesidad de cambio de discurso hacia un camino que funcione mejor, hará que la recuperación de las personas con problemas de salud mental sea una realidad más tangible.

¿Y no es acaso lo que queremos todos que ocurra? Rescatar lo que hacéis bien, abandonar lo que daña, tejer entre todos una red para que nadie caiga en la oscuridad sintiéndose solo y abandonado.

La recuperación es posible, yo me siento recuperada y que mi vida está llena de sentido, y como yo otros compañeros. Pero no debemos ser la excepción y el sistema debería ser empuje para este proceso y no obstáculo.

Construyamos una sociedad mejor, donde la fragilidad sea un valor y no una carencia porque todos somos frágiles y todos podemos rompernos.

El cambio es posible, estas jornadas son un paso, sigamos caminando juntos para hacerlo realidad. Muchas gracias.